CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PARTICOLARI
AI SENSI DELL’ART. 9 del GDPR

Nome _________________________________ Cognome _________________________________
Data ____________________
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento apponendo la firma al presente modulo, manifesta il suo consenso al trattamento dei dati, nell’ambito delle finalità e modalità di cui alla presente informativa, e nei limiti in cui il proprio consenso fosse richiesto ai fini di legge.

Firma ___________________________________
(Firma leggibile necessaria al fine dell’ottenimento del consenso al trattamento dei dati particolari)

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ALLA PRESTAZIONE SANITARIA

Il sottoscritto dichiara di essere stato informato:
• sulla necessità di sottoporsi a alla prestazione sanitaria,
• sullo scopo e le modalità della prestazione proposta,
• sulle sue conseguenze ed eventuali complicanze,
• sui limiti della prestazione,
• sugli eventuali effetti collaterali che ne possono derivare,
• sulle alternative possibili, ove presenti,
• sulla possibilità di poter liberamente interrompere la prestazione, anche se ciò dovesse comportare il mancato raggiungimento dell’obiettivo previsto.

Data ____________________

Firma ___________________________________